Qualunque teorizzazione, come qualunque forma di rapporto con i pazienti psichiatrici, deve dare riscontro, anzi incorporare nella sua stessa struttura,il problema nucleare in cui sono imprigionati i pazienti stessi,il dilemma arcaico,primordiale che essi non riescono a gestire: cercare di aprirsi all'esterno (alienandosi) o rinunciare a partecipare al mondo degli altri (isolandosi)?
Dal punto di vista antropologico e, prima ancora, biologico, perseguire questa integrazione è il difficile compito di ogni essere vivente, anzi è ciò che costituisce lo "scopo" e il punto d'arrivo, continuamente spostato in avanti, ma anche il risultato provvisorio e lo strumento, non solo dell'Ominazione, ma di tutta l'Evoluzione e della Vita stessa.
La psicosi ne è il fallimento tragico ed emblematico.

Tenere assieme "prima" e "dopo", "qua" e "là", "dentro" e "fuori", "mio" e "tuo", presuppone la capacità di creare e alimentare forme adeguatamente complesse di spazialità e di temporalità, e numerosi altri ambiti smaterializzati in cui si compongono e si armonizzano identità e alterità, semplicità e complessità, persistenza e trasformazione, ecc.: tutte operazioni difficili e dolorose per la psiche sofferente. Inevitabilmente ciò rende il rapporto dei pazienti col mondo circostante incerto, problematico e, addirittura, da loro stessi attivamente boicottato in funzione "antalgica", data l'ansia e la sofferenza che la sua piena attuazione comporterebbe anche al di là delle effettive carenze organiche e neuropsicologiche sottostanti.
Il conflitto tra potere / dovere / volere e non-potere /non-dovere / non-volere relazionarsi col mondo, indipendente dalla qualità dei risultati, è il problema centrale dei pazienti, l'asse portante del loro modo di essere e di pensare, l'ambiente in cui si formano gran parte dei loro sintomi. Contenuti di pensiero bizzarri e comportamenti anomali,infatti, possono essere letti come forme mal riuscite di compromesso tra le suddette istanze contrapposte, goffi tentativi di sostituire le sintesi complesse dell'Io funzionante con le improbabili figure "chimeriche"(cioè contaminatorie, perché mal elaborate) della patologia. Il risultato finale è in ogni caso l'inattendibile comunicazione e la conseguente precarietà della convivenza con molti di loro, a meno che i rapporti non vengano rigorosamente professionalizzati.

La risposta delle persone circostanti, invece, compresa quella degli stessi operatori psichiatrici, è quasi sempre delle più semplici, per non dire ingenua, e mostra chiaramente che non è stato capito veramente, fino a che punto l'interazione con il paziente sia inficiata da elementi prelogici e preverbali e quanto questo fatto la renda inaffidabile, precaria, opinabile.
Ne derivano sistematicamente gravi errori di attribuzione di senso: gli operatori psichiatrici non riescono a non dare carattere comunicativo, relazionale, culturale insomma, a manifestazioni sostanzialmente (anche se non totalmente) autistiche, che non vogliono né possono significare niente altro che il puro e semplice fallimento(senza escludere, come già detto, una quota di boicottaggio intenzionale) di qualunque forma di reciprocità. Il presumere erroneamente, anzi "allucinare", si potrebbe dire, l'esistenza di con sensualità, progettualità costruttiva,capacità di scelta,accettazione dell'altro, ecc. laddove non c'è che un vuoto(o meglio, la segnalazione paradossale di un vuoto...) diventa, per i gruppi di lavoro, fonte inesauribile di frustrazioni e di malintesi.

D'altra parte è comprensibile come l'operatore, soprattutto se è personalmente fragile e tecnicamente poco attrezzato, si trovi ogni giorno nella necessità di scegliere tra la ricerca (destinata quasi sempre al fallimento) di una improbabile con sensualità e il rigetto radicale di modalità di pensiero distorte e inattendibili, oppure tra l'essere riassorbito in modo semplificato (in cui, per esempio, il "fuori" è un optional, l'alterità è qualcosa di opinabile, il tempo e lo spazio sono fattori soggettivi, ecc.), dai tratti artificiosamente infantili e il tentare di imporre ai pazienti confronti con la realtà esterna e con la "normalità" non richiesti, contrastati e gravidi di rischi.

Pressoché inevitabile(come infatti succede quasi sempre) il fallimento di qualunque progetto e l'insorgenza di grave demotivazione. Ma è altrettanto comprensibile che il paziente,che già per conto suo lo desidera debolmente, abbia difficoltà ad affidarsi terapeuticamente a chi si senta più sprovveduto e meno capace di lui, se non di condividere, almeno di mentalizzare il suo problema e per di più senza rendersene conto... Non sentendosi né capito, né, tanto meno, protetto, vede aumentare l'ansia e l'isolamento in cui si trova ed è portato ad accentuare le proprie manifestazioni patologiche, alla ricerca (inconsapevole e paradossale, ovviamente) di qualcun altro che sia più in grado di capirne il senso e di aiutarlo a correggerne l'assurdità.
Qualunque approccio terapeutico al paziente psicotico deve quindi, preliminarmente,fargli sentire che il curante capisce il suo problema e ha gli strumenti per aiutarlo a districarsi all'interno delle contraddizioni che esso implica.

E' in questo che consiste la protezione del paziente psichiatrico: fare al suo posto una parte del lavoro "dentro-fuori" che il suo Io indebolito non è più in grado di fare. Il che non vuol dire aiutarlo anche nelle piccole cose, coccolarlo, nascondergli la durezza della vita, ma, detto in estrema sintesi, salvaguardare l'esistenza del suo "dentro" (la sua peculiarità esistenziale, la sua storia, i suoi sentimenti, ecc..) ed il suo "fuori" (tutto quello che lo circonda e la sua capacità di entrarvi in contatto) e tenerli assieme, in maniera armonica e non reciprocamente distruttiva, all'interno dello stesso campo esperienziale. Quando tali condizioni si verificano (per esempio in una comunità complessa e ricca di contenuti, per quanto "protettiva"), il suo senso di distensione è immediato, i sintomi si attenuano e l'affidamento terapeutico,finalizzato al cambiamento, può finalmente prendere corpo.
Attuare ciò sembra facile, ma, come tutti ben sappiamo, non lo è, per una serie di motivi.
Per esempio, perché l'operatore ha difficoltà a ricordarsi sempre che la comunicazione col paziente psicotico non può essere verbale, ma deve sempre essere mediata da oggetti, da situazioni, da strutture organizzative e forme particolari di "pensiero-non pensiero" e "relazione-non relazione" cioè da condizioni "ossimori che", impossibile e contradditorie, comunque al di fuori delle mediazioni della cultura, del simbolico, della reciproca comprensione.

L'operatore non sempre riesce a pensare, come invece sono costretti (o abituati) a fare i pazienti, in maniera preculturale, presimbolica, a-relazionale e qualche volta non ha presente in tempi reali che il suo cercare la relazione e la con sensualità col paziente non può che passare per una lunga fase in cui la convivenza deve avvenire in un mondo intriso di spazialità e temporalità appiattite, in cui i rapporti sono resi possibili solo da mediazioni artificiali e da strumenti che tutto sembrano facilitare fuorchè la comunicazione. Insomma egli perde spesso il senso della necessità di riprodurre intenzionalmente nel suo lavoro l'equidistanza tra i due poli suddetti, operazione assurda, ma finalizzata proprio a comunicare col paziente e a fargli sentire che è capito e protetto. E' un messaggio che non può essere veicolato dalle parole, bensì che deve passare attraverso il modus operandi degli operatori, fatto di pensiero, certo, ma soprattutto di strumenti operativi tangibili, capaci di dare espressione contemporaneamente e separatamente ai due corni del dilemma del paziente: "relazionarsi o non relazionarsi?". Corni a cui devono corrispondere due dimensioni di terapia, divergenti e antitetiche, ma contemporanee, una "paterna" e una"materna".
Il problema principale della ricerca è dunque, nel nostro campo, alimentare delle forme di pensiero che, avendo incorporato organicamente tutto questo discorso, lo traducano in strutture organizzative atte, da una parte, a tutelare gli operatori e, dall'altra, a permettere ai pazienti di sentirsi protetti e quindi di fidarsi dei proprii terapeuti, riconoscendoli come interlocutori degni dei loro malsicuri sforzi di ricostruzione. Solo così è pensabile avviare un processo di cambiamento, pur nei limiti concessi dalla malattia.

La mia proposta è un impianto terapeutico nel quale limite, contenimento normativo e pedagogia convivano programmaticamente con indulgenza, l'accudimento e qualche momento circoscritto di fusionalità "simbiotica", in applicazione consapevole del principio che non sono i contenuti delle due dimensioni a curare, ma il loro accostamento, cioè un'operazione prima di tutto strutturale e prelogica. In armonia con tali premesse, perciò, l'organizzazione della vita comunitaria va pensata nei termini di una particolare "dissociazione programmata": tecniche cognitivo-comportamentistiche devono convivere con approcci psicodinamici e con approcci corporei (come il massaggio); momenti di richiesta di responsabilità adulta (quali assemblea, gruppi di discussione, ecc.) vanno giustapposti a forme di assistenza intima (per esempio in campo igienico) e a limitazione protettiva del raggio d'azione, ecc.: il bambino e l'adulto (almeno così come viene percepito e immaginato dal bambino) sono accostati, talvolta senza una apparente logica e senza spiegazioni verbali, proprio per ribadire non- verbalmente la preculturalità di tutta l'operazione e la capacità di contenerla e limitarla.

Messaggio solo apparentemente assurdo. In realtà molto più incisivo e credibile rispetto al comunicare a parole (a chi le parole non capisce) che il programma terapeutico comprende alcuni elementi di... non- verbalità! In realtà il paziente capisce benissimo il messaggio solo quando è formulato nell'unico linguaggio –non linguaggio che lui è in grado di decifrare, quello di una non-verbalità, attuata ma interrotta e circoscritta. Anche il gruppo di lavoro va strutturato su premesse di"dissociazione programmata": riunioni separate per approcci (socioterapici, psicodinamici, cognitivi, corporei, ecc.) devono alternarsi a esperienze di èquipe multidisciplinare; esperienze di unitarietà corale vanno limitate o addirittura interrotte, per esempio dalla scelta (sempre discussa e, anch'essa apparentemente "schizofrenica", ma molto efficace) di far avvenire i momenti di riflessione comune separatamente in due o tre gruppi, che si riuniscono in stanze diverse, nello stesso tempo.

Il filo conduttore di tutto è sempre l'accostamento polimorfo e mutevole di "padre" e "madre" (cioè di continuo e di discontinuo, di "dentro" e di "fuori" e di altre categorie preculturali affini e connesse, tra loro polarizzate), che, operativamente, sfocia nel tentare di fondere ciò che è separato e cercare di separare ciò che è unito (che è cioè di marca fusionale): il tutto contemporaneamente e in forme e aspetti diversissimi tra loro, quale ulteriore espressione di apparente "illogicità". Tale modo di procedere non è molto diverso da ciò che si fa nell'educazione dei bambini (fatta di tenerezza e severità) o nella psicoterapia (comunicazione col "bambino interno", profonda e globale,ma professionalizzata, cioè condotta da un estraneo, in tempi e luoghi programmati): anche questa un'operazione "assurda".

La differenza è che, nel nostro caso, la bitonalità "padre-madre" deve essere trasposta in strutture collettive (tecniche,apparati di gruppo,programmi), concretamente tangibili e volte ad aggirare la mancanza degli ordinari strumenti simbolici e culturali della relazione. Si tratta di una "schizofrenia" operativa che, proprio perché riflette e ricalca la qualità della loro problematica, i pazienti capiscono e (come dimostrato da un'esperienza pluridecennale) premiano, dando di sé, terapeuticamente, il massimo di quello che possono dare.

(G. Montinari)

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